Reporte evento adverso de medicamentos u otros productos

Nuestro programa farmacovigilancia se encarga del monitoreo de la seguridad de nuestros medicamentos. Para reportar un evento adverso de MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS, por favor diligenciar el siguiente formulario.

Reporte evento adverso

Datos del paciente

Nombres o iniciales

Edad

Sexo

Mujer

Hombre

Peso (Kg)

Historia Clínica y/o DNI:

Establecimiento

Diagnóstico Principal o CIE10

Reacciones adversas sospechadas

Marcar con “X” si la notificación corresponde a

Describir la reacción adversa

Fecha de inicio de RAM

Fecha final de RAM

Gravedad de la RAM

Desenlace

Solo para RAM grave

Muerte

Puso en grave riesgo la vida del paciente

Produjo o prolongó su hospitalización

Produjo discapacidad/incapacidad

Produjo anomalía congénita

Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):

Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo: Alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)

Medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) sospechoso(s)

En el caso de productos biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote

Nombre comercial y genérico(*)

Vía de Adm

Laboratorio

Fecha inicio

Lote

Fecha final

Dosis/ Frecuencia

Motivo de prescripción o CIE 10

Suspensión

¿Desapareció la reacción adversa al disminuir la dosis?

¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento u otro producto farmacéutico?

Reexposición

¿El paciente ha presentado anteriormente la reacción adversa al medicamento u otro producto farmacéutico?

El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa

Especifique

En caso de sospecha de problemas de calidad indicar

No Registro Sanitario

Fecha de vencimient

Medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) sospechoso(s)

En el caso de productos biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote

Nombre comercial y genérico(*)

Dosis/ Frecuencia

Vía de Adm

Fecha inicio

Fecha final

Motivo de prescripción

Datos del notificado

Nombre y apellido

Teléfono

Profesión

Fecha de notificación

N° Notificación

Autorizo el tratamiento de mis datos personales